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| 氏 名 (フリガナ) | |
| 住 所 | |
| 生年月日（西暦） | |
| 郵 便 番 号 | |
| 電 話 番 号 | |
| ｅ−ｍａｉｌ | １(いち)、Ｉ(アイ)、ｌ(エル)。h（エイチ）、r（ア−ル）、ｎ（エヌ）等は正確に
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| 職 業 | |
| 主なフィールド | |
| 釣 り 歴 | |
| ［自己ＰＲ・よしさんへのメッセージをどうぞ！］
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上記を参考にして、必要事項を記載した私製用紙でもＯＫです。 入会金を同封し、送付してください（個人事業のため、別便だと事務処理が困難です）。 住所は、郵便物が届くように記載ください。 電話０４３−４３２−５５８５ 「ザ・レイクチャンプ」代表 吉田義明 （よしさん） | |
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